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PATIENT CONSENT FOR USE AND DISCLOSURE OF TELEPHONE CONSUMER PROTECTION ACT (TCPA) ACKNOWLEDGMENT OF RECEIPT OF NOTICE OF PRIVACY PRACTICIES |
| I acknowledge that I have been provided with SOUTH DENTAL, “Notice of Privacy Practices”, and I am giving my consent to contact me via phone calls and text or email with information related as a patient of South Dental, as required and/or permitted by law. |
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CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA USAR ACTA DE PROTECCION DE LLAMADAS AL CONSUMIDOR CONFIRMACION DE RECIBO DE LA NOTA DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD |
| Confirmo que se me ha proveído con la “Nota de Practicas de Privacidad” de SOUTH DENTAL, y doy mi consentimiento para contactarme por medio de llamadas y mensajes o email en relación a información referente a mi relación como paciente de South Dental como requerido y/o permitido por la ley. |
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EMAIL/TEXT MESSAGE TO MOBILE PHONE CONSENT FORM CONSENTIMIENTO DE CORREO ELECTRONICO/MENSAJES DE TEXTO A MOVIL |
| Purpose: This form is used to obtain your consent to communicate with you by phone calls, email/mobile text messaging regarding your upcoming visits as well as any price updates on dental treatments or procedures. SOUTH DENTAL, (SD) offers patients the opportunity to communicate by email/mobile text messaging. Transmitting patient information by email/mobile text messaging has a number of risks that should consider before granting consent to use email/mobile text messaging for these purposes. SD will use reasonable means to protect security and confidentiality of email/mobile text messaging information sent and received. However, SD cannot guarantee the security and confidentiality of email/mobile text messaging communication and will not be liable for inadvertent disclosure of confidential information. I acknowledge that I have read and fully understand this consent form. I understand the risks associated with communication o f email/mobile text messaging between SD and me and consent to the conditions outlined herein. Any questions I may have had were answered. Propósito: Este formulario será utilizado para obtener su consentimiento para comunicarnos con usted por llamadas, correo electrónico / mensajería de texto móvil con respecto a futuras visitas al igual o alguna actualización en los precios de tratamientos o procedimientos dentales. SOUTH DENTAL, (SD) ofrece a los pacientes la oportunidad de comunicarse por correo electrónico / mensajería de texto móvil. La transmisión de la información del paciente por email o mensajería de texto / móvil tiene una serie de riesgos que se deben tener en cuenta antes de otorgar el consentimiento para utilizar el correo electrónico / mensajería de texto móvil para estos fines. SD utilizará los medios razonables para proteger la seguridad y confidencialidad de los correos electrónicos / mensajes de texto de móvil enviados y recibidos. Sin embargo, SD no puede garantizar la seguridad y confidencialidad de correo electrónico / comunicación de mensajes de texto móvil y no será responsable por la divulgación inadvertida de información confidencial. Yo reconozco que he leído y entendido este formulario de consentimiento. Entiendo los riesgos asociados a la comunicación de los mensajes de correo electrónico / texto móvil entre SD y yo, consintiendo a las condiciones descritas en el presente documento. Cualquier duda que puede haber tenido fué contestadas. |